1. Okumakta olduğunuz bir makalenin baslığını anımsayabiliyor musunuz?
hayır
az
çok

2. Son üç ayda tanıdığınız birinin ismini unuttuğunuz oldu mu?
hayır
az
çok

3. Geçtiğimiz pazartesi gününden cumaya kadar giydiğiniz kıyafetleri tek tek sayabilir misiniz?
hayır
az
çok

4. Son sınıftaki arkadaşlarınızın adlarını sayabilir misiniz?
hayır
az
çok

5. Son üç yılda kilonuz arttı mi? Yanıtınız "evet" ise ne kadar?
hayır
evet (az)
evet (çok)

6. Son beş yıldır sac renginiz değişti mi? Kaç kez?
hayır
az
çok

7. Yüzünüz ve elinizde kahverengi lekeler fark ettiniz mi?
hayır
az
çok

8. Uyku düzeninizde son üç yılda değişiklik oldu mu?
hayır
az
çok

9. Son iki KIS SIK SIK grip oldunuz mu?
hayır
az
çok

10. Son yıllarda bazı besinlere karsı tahammülsüzlük başladı mi?
hayır
az
çok

11. Son birkaç yıldır merdivenleri çıkarken her zamankinden daha fazla yorulduğunuzu fark ettiniz mi?
hayır
az
çok

12. Vücudunuzun bazı bölgelerinde şişkinlik var mi?
hayır
az
çok

13. Son 10-12 ayda partnerinize karsı ilginiz azaldı mi?
hayır
az
çok

14. Son iki yılda vücudunuzun bazı bölgelerinde yağlanma söz konusu mu?
hayır
az
çok

15. Karakterinizde değişiklikler fark ettiniz mi?
hayır
az
çok

16. Kas ağrılarınız oluyor mu?
hayır
az
çok

17. Kaç yasındasınız?
20 - 45 arası
46 - 55 arası